1) 1970년대 후반~1980년대 농촌지역 의료인력 및 시설 확대 정책

1976년 9월 보건사회부는 「국민보건 향상을 위한 의료시혜확대방안」을 발표하였다. “전 국민의 의료보장기반을 확립함으로써 국민보건향상을 도모”한다는 목적하에 생활보호대상자에 대해서는 의료시혜를 확대하고, 기타 국민에 대해서는 의료보험을 통해 의료비 부담을 분산, 경감시키는 방안을 제도화하겠다는 계획이었다.³⁾ 이를 뒷받침하는 「의료보험법」 개정안이 1976년 10월에 정부안이 국회에 제출된 후 큰 논란 없이 12월에 통과되어 공포되었다. 의료보험의 제도화 계획은 1977년부터 시작되는 제4차 경제개발 5개년계획에도 포함되었다. 정부는 ‘사회보장의 기반확립’을 위한 방안으로 기업체(제1종)와 지역단위의 자율적 조합(제2종) 형식으로 운영되는 의료보험제도를 수립ㆍ실시할 것을 명시했다(대한민국정부, 1976: 111).

이에 따라 1977년 7월부터 500인 이상 사업장의 의무가입을 시작으로 하여 의료보험 제도가 본격적으로 실시되었다. 한국에서 의료보험 제도를 실시하려면 사회보장의 취지와 의료비용 상승을 고려해 도시 저소득층과 농민들을 대상으로 한 의료보험이 우선 실시되어야 한다는 미국 국제개발처(USAID) 보건경제학자의 지적이 있었지만(Jeffers, 1976), 국고 부담의 한계를 들어 부담을 분담할 수 있는 대기업을 우선으로 적용 대상으로 삼았다. 대신 생활보호대상자로 대표되는 저소득층에 대해서는 공적부조 형태의 의료 보호 제도를 실시하여 의료비 부담을 경감하기로 했다.⁴⁾ 제도 설계 과정에서는 조합주의 방식으로 운영되는 일본의 건강보험제도를 참고하였다. 하지만 「공장법」이나 「광업법」에 적용되는 하층 도시노동자에 대한 강제 가입으로 시작해 의사들의 이농 증가에 대처하기 위해 농어촌민에 대한 건강보험으로 확대해 나간 일본의 방식과는 그 원칙과 우선순위에서 차이가 있었다(新村拓, 2011).

정부는 의료보험 실시로 예상되는 의료수요 증가에 대처하는 한편, 심화될 것으로 예상되는 도시와 농촌간의 보건의료 격차를 해소해야 했다. 이를 위한 기본 정책은 농어촌의 보건의료 시설과 인력을 확충하는 것이었다. 첫째로, ‘저렴보건의료제도’로 표현된 저비용-고효율의(cost-effective) 일차보건의료체계를 농어촌 우선으로 구축하고자 했다. 이는 공공보건의료를 위한 시설과 인력을 확충하는 안으로, 최소한의 질병 예방과 기본적인 치료가 가능한 체계를 수립한다는 것이었다. 이를 위해 읍ㆍ면단위까지 일차보건의료 시설인 보건지소를 확충하고 1978년 12월 병역법 개정과 더불어 「국민보건의료를 위한 특별조치법」을 제정해 공중보건의사 제도를 통해 보건소 및 보건지소에서 일할 의사를 확보하였다(신창훈, 2023). 그리고 1980년 12월 「농어촌 보건의료를 위한 특별조치법」을 통해 벽지 지역에 보건진료소를 설치하고 제한적인 일차진료가 가능한 간호사를 보건진료원(현 보건진료 전담공무원)으로 양성, 배치하였다(정다혜, 2022). 1979년 말에는 세계은행(World Bank)과 인구차관 협정을 맺고, 1980년대부터 모자보건센터를 설치하여 조산사를 배치하고 이들이 농어촌의 안전분만을 비롯한 모자보건사업을 담당하도록 하였다(정다혜, 2025b).

둘째로, 2ㆍ3차 후송병원을 농어촌에 확보하는 정책이었다. 민간 의료기관 중심의 의료 시장에서 의료시설에 대한 강제적인 지방분산 정책이 현실적으로 작동하지 않고 있었다. 하지만 1977년 의료보험이 실시되면서 의료보험 확대를 대비해 비도시 지역에도 병원급 의료기관이 필요했다. 박정희 대통령은 의료보험이 실시된 지 3개월 만에 시정연설을 통해 “국민보건의 증진을 위해” 의료보호 및 의료보험제도를 단계적으로 확충하는 한편 공단지역과 취약지역, 농어촌에 대한 의료망을 확대할 것이라고 공언했다.⁵⁾ 이를 위해 정부는 차관을 도입하여 시ㆍ도립병원을 신축하거나 기존 시ㆍ도립병원을 현대화하고, 민간병원 설립을 지원하기로 하였다(홍창희ㆍ박승만, 2023). 정부가 보다 주력한 사업은 시ㆍ도립병원 확대보다는 민간병원 건설이었다. 공업단지와 ‘의료취약지구’에 병원을 확대하기 위해 대기업에 병원 건설을 권유하는 한편,⁶⁾ 해외 차관을 통해 민간병원 건설 자금을 지원했다. 이때 ‘의료취약지구’란 의료시설이 집중되어 있는 도시와 거리가 멀고 의료자원이 부족한 농어촌 지역을 의미했다.

1977년 4월 30일 보건사회부는 전국 공업단지에 80~150병상, 의료시설이 부족한 의료취약지구에는 50~80병상 규모의 민간병원을 건설한다는 계획을 발표하였다.⁷⁾ 정부는 상대적으로 규모가 큰 공단지역 병원은 대도시의 민간 종합병원, 사립 의과대학 부속병원을 설치하고, 의료취약지구 병원의 경우 지역 내 여러 전문의사 등으로 구성되는 연합병원 형태로 의료법인을 설립하기로 추진 방향을 설정했다. 의료취약지구 병원의 시설 건축비는 장기저리 특별융자로 지원하고, 의료장비 구입비는 장기저리 재정차관을 도입하여 지원하기로 하였다(보건사회부 의정국관리과, 연도미상: 5).⁸⁾ 이를 위해 서독 재건은행(Kreditanstalt für Wiederaufbau, KfW)과 일본 해외경제협력기금(Overseas Economic Cooperation Fund, OECF)의 차관을 도입했다. 1978년 13개 공업단지, 12개 의료취약지구에 대한 병원 건설사업을 시작으로 1982년까지 전국에 총 77개 민간병원 건설 사업에 정부의 정책융자와 차관이 투여되었다.⁹⁾

하지만 농촌 지역에 의료인력과 시설을 확충하려는 사업들은 기대만큼의 효과를 보지 못했다. 우선 농촌 일차보건의료 체계 구축의 경우 외형적으로는 양적인 측면에서 공중보건의사와 보건진료원을 단기간에 배치하는 성과가 있었다. 정부는 병역제도를 활용해 1983년에 전국 보건지소에 공중보건의 배치를 완료해 무의촌을 완전히 해소할 수 있으며, 간호학생에게도 공중보건 장학제도를 확대해 보건진료원을 확보한다는 자신감을 내비쳤다.¹⁰⁾ 하지만 공중보건의 배치 과정에서 각 개인의 전공이나 보건소 시설을 고려하지 않고 배치하였고, 이에 대한 공중보건의들의 불만이 누적되었다. 그간 익힌 능력도 발휘하지 못하고 임상실습 기회를 확보하지 못한다는 것이었다.¹¹⁾ 공중보건의에 대한 주민들의 만족도도 낮았다. 주민들은 공중보건의사를 ‘학생의사’ 혹은 ‘실습을 위해 파견나온 사람’이라고 인식했다(인도주의실천의사협의회 농촌분과, 1993: 95-96). 1986년 조사에 따르면 지역의료보험 시범사업 지역을 제외한 곳에서 공중보건의의 1일 평균 진료 건수는 3-4건에 불과했다(박정한ㆍ천병렬ㆍ우극현, 1986). 병역 대체의 성격으로 인한 공중보건의사의 잦은 교체는 보건소ㆍ보건지소의 열악한 시설에 더해 공공 일차보건의료 기관에 대한 신뢰도를 낮추는 요인이 되었다.

보건진료원 양성은 의료기관이 없는 벽지에 간호사가 의사를 대신해 공공보건의료기관에서 일차적인 진료와 건강관리를 한다는 점에서 주목을 받았다. 하지만 보건진료원은 지역적ㆍ업무적 제한 범위가 컸고, 후송 등을 위한 공중보건 의사와의 협력관계가 원활히 구축되지 않았다. 임시직 처우의 불안정성과 지역사회 정착과정에서의 갈등 문제도 사업 초기부터 지속적으로 제기되었다(정다혜, 2022). 모자보건센터의 경우 조산사를 중심으로 운영한다는 점에서 농촌 의사 부족 문제를 해소할 수 있는 방안으로 여겨졌으나, 센터 대부분이 조산사 고용의 어려움, 운영비 부족, 이용률 저조 등의 어려움을 겪었다(정다혜, 2025b).

농촌지역 2ㆍ3차 병원 건설을 염두에 둔 차관지원 병원건설 사업 또한 결과가 미약했다. 1983년 11월까지 57개 병원이 완공되었으나 20개 병원은 미완공이거나 착공을 못하고 있었다. 완공된 57개 병원 중에서도 7개 병원은 병원 운영자 문제로 사업지정이 취소되면서 개원하지 못했다.¹²⁾ 개원한 병원 상당수도 자금과 의료인력 부족으로 운영난에 시달렸다. 25개 병원의 경우 OECF 차관으로 도입하는 의료장비의 수입 관세 30%를 내지 못해 총 380만 달러(약 30억원) 어치의 의료장비가 수년간 세관 창고에 방치되는 사태까지 발생했다.¹³⁾ 초기 적자운영을 감수할 수 있는 자금 능력이 없는 채로 병원 건립에만 몰두하고, 구체적인 의사 확보 대책이 부재했기 때문이었다.

특히 지역별로 차관 지원 민간병원의 운영 격차가 확연했다. 1988년 1월 차관병원들의 운영실태를 조사한 결과 대도시에 건립한 17개 병원은 모두 정상적으로 운영 중이었다. 그러나 중소도시에 건립한 20개 병원 중에는 6개만이 운영되고 있었고, 농촌지역에 설립한 23개 병원의 경우 정상적으로 운영되는 병원은 단 두 곳에 불과했다.¹⁴⁾ 대도시 공단지역에 건립한 병원들은 대학부속병원으로서의 위상과 도시의 성장과 인근지역을 포함한 의료수요의 증대에 더불어 안정적으로 운영될 수 있었다(박지영, 2025; 정다혜, 2025a). 반면 중소도시와 농어촌의 경우 인구당 병상수를 기준으로 병원규모를 설정하였으나 충분한 의료인력 확보와 의료수요 예측 모두에 실패했다. 정부는 뒤늦게 농어촌지역개발기금 융자를 통해 차관병원들의 원리금 상환을 지원하기로 했지만 대부분 경영난을 극복하지 못했다(홍창희ㆍ박승만, 2023: 76).¹⁵⁾

2) 농어촌 의료보험 시범사업의 전개와 한계

농어촌의 의료인력과 의료시설을 확충한 것이 물리적 인프라 측면에서 도시와 농촌의 의료 격차를 줄이기 위한 정책이었다면, 경제적 접근성의 측면에서 중요한 사업은 농어촌 지역까지 의료보험을 확대하는 것이었다. 이를 위한 시도는 지역 단위 의료보험을 결성하려는 시도로 나타났다. 지역단위 의료보험조합 중에 처음으로 정부 인가를 받은 곳은 1968년에 부산에서 창립된 ‘부산청십자 의료보험조합’으로, 1969년에 인가를 받았다(봉원오, 2025). 이를 계기로 1970년에 「의료보험법」이 개정되면서 이전까지 근로자에게만 해당했던 의료보험이 ‘자영자’를 대상으로도 적용될 수 있도록 하는 법적 근거가 마련되었다. 이에 따라 여러 지역에서 의료보험 조합 결성이 추진되었는데, 정부 인가 획득에 성공한 조합은 대부분 농어촌 의료보험조합이었다.

1970년대에 결성된 농촌지역 의료보험조합 중 상당수는 지역사회의학(community medicine)을 표방하며 여러 의과대학과 의료기관들이 농촌 지역에서 지역사회보건사업(community health project)을 수행하는 과정에서 대상 지역 주민들의 경제적인 의료접근성을 확보하기 위해 결성되었다. 대표적으로 서울대 보건대학원이 주도해 지역사회 보건사업이 실시된 강원도 춘성에서는 ‘춘성의료보험조합’, 가톨릭 의과대학이 충남 서산에서 실시한 곳에는 ‘삼화의료보험조합’이 결성되었다. 부산 청십자의료보험조합을 참고하여 농촌형 의료보험 조합을 만든 경우도 있었다. 경남 거제ㆍ전북 옥구ㆍ충북 증평 지역에서는 청십자의료보험조합이 설립되었다.¹⁶⁾ 이처럼 일부 지역에서 농어민 대상의 의료보험이 실시되었지만 1976년 말 「의료보험법」 개정에서 직장의료보험(제1종)이 대기업부터 당연적용을 확대하기로 한 반면, 농어민과 같은 ‘자영자’ 의료보험조합은 임의적용하는 것으로 머물렀다. 1978년 현재 인가받은 의료보험조합 중에서 국가보조금을 받고 있는 곳은 대도시 지역인 부산의 청십자의료보험조합이 유일했다.¹⁷⁾

표 1.

1970년대 제2종 의료보험조합 현황(1978년 기준)¹⁸⁾

Table 1. Status of Type II Medical Insurance Cooperatives in the 1970s (as of 1978)

군사쿠데타로 집권한 전두환 신군부 정권은 민심 유화책의 일환으로 1980년 8월 국가보위비상대책위원회(국보위) 차원에서 「저소득층에 대한 의료시혜 확대방안」을 발표했다. 의료보호 대상에서 제외되고 의료보험 혜택도 받지 못하고 있는 저소득층을 대상으로 한 계획으로, 의료보험 적용범위를 100인 이상의 사업체 근로자들에게 확대하고 의료보호 대상자를 확대하여 1981년부터 전 인구의 36%에 의료혜택을 제공한다는 내용이었다.¹⁹⁾ 국보위는 이와 같은 방안을 발표하면서 농어촌 주민에게도 “값싸고 질 높은 의료를 효율적으로 공급할 수 있는 제도를 마련”하겠다고 덧붙였다.²⁰⁾

두 달 뒤인 1980년 10월에는 보다 구체적인 농어촌 의료보험 확대 방안을 발표했다. 1981년부터 농어촌지역 의료보험 시범사업을 시작해 점차 사업 범위를 확대하면서 1985년까지 농어민, 자영민의 30%, 1987년 60% 등으로 의료보험 적용 범위를 늘리고 1991년에는 농어민, 자영민 90%까지 의료보험을 적용한다는 계획이었다.²¹⁾ 시범사업 확대와 사업지역의 단계적인 확대 계획은 1981년에 작성된 제5차 경제개발 5개년계획에도 반영되었다(대한민국정부, 1981: 115).

이와 같은 일련의 의료보험 확대 발표는 1977년 의료보험 실시 이후 지역간ㆍ계층간 의료 격차가 크게 증가하였기 때문이다. 1977년 의료보험 실시 당시 보험수가 대비 일반수가가 1.4배 수준이었는데, 이 격차가 갈수록 확대되면서 의료보험 혜택을 받는 대단위 사업장 노동자와 그들의 피부양자 가족들과 그렇지 못한 집단의 의료비 부담 격차가 증대되었다. 농어촌은 의료시설과 의료인력에서도 격차가 큰데, 대다수의 농민들은 의료보험 적용도 받지 못했기 때문에 농어민들의 불만은 갈수록 커지고 있었다.

이러한 배경 속에서 1981년부터 ‘농촌지역 제2종 의료보험 시범사업’ 실시계획이 수립되었다. 시범사업의 기본 목표는 ①지역적 특성에 적합한 보험운영체계를 개발하고 ②주민 부담능력 측정 및 분담방법을 개발하는 것, ③공중보건의료제도와의 연계운용을 통해 생활권별 진료전달체계를 확립하고 ④도시지역의 요양취급기관 신규지정 제한을 통해 의료공급의 지역적 분산을 유도하는 것이었다.²²⁾ 시범사업에서의 국고지원은 예산 범위 내에서 운영비 전액을 지원하는 것을 원칙으로 했다.²³⁾ 시범사업의 중점은 합리적인 보험료 부과 및 징수방안을 개발하는 것이었다. 급여생활자가 아닌 농어민과 자영자는 소득파악이 어렵고 급여에서 공제하는 보험료 원천징수가 불가능하다는 특성을 고려해야 했기 때문이다(보건복지70년사편찬위원회, 2015: 9). 또한 직장 의료보험처럼 보험료를 절반 이상 분담할 주체가 없기 때문에 보험료 책정과 재정의 안정적인 운영을 위한 방안을 마련해야 했다.

1차 시범사업은 1981년부터 1984년까지 전북 옥구군ㆍ강원 홍천군ㆍ경북 군위군에서 실시하였다. 이들 지역은 1978년부터 국책기관인 한국보건개발연구원(KHDI)이 주도하여 지역사회 보건사업에 해당하는 ‘마을건강사업’을 3년간 실시한 곳이었다. 특히 옥구는 1973년부터 의료보험조합을 운영해온 경험이 있어서 다른 시범사업 지역에도 중요한 참고가 되었다.

1982년에 선정된 2차 시범사업 지역은 기존 세 개 지역에 3개 지역을 추가하는 방식이었다. 새롭게 추가된 경기 강화군은 ‘도서어촌형’ 지역으로, 연세의대 주도로 지역사회 보건사업을 실시하면서 ‘봉화의료보험조합’을 운영하고 있는 곳이었고, ‘평야농촌형’으로는 충북 보은군이 선정되었다. 그리고 도시지역 지역의료보험 실시를 준비하면서 ‘중소도시형’에 해당하는 곳으로 전남 목포시도 시범사업 지역으로 포함되었다. 2차 시범사업 지역 선정기준에는 다소간의 변화가 있었다. 계획 단계에서는 보건진료소가 설치된 지역 중에서 소득수준, 인구이동률, 직업분포, 의료시설, 의료보험 적용실태, 지방자치단체의 협조태세, 새마을사업 추진상태, 모자보건센터 건립 지역 등을 고려하여 선정하기로 하였다.²⁴⁾ 하지만 실제 선정에서는 한국인구보건연구원의 추천 지역, 내무부 새마을사업 우수도시 지역, 의료자원이 비교적 풍부한 지역, 소득수준이 비교적 높은 지역, 유형별로 1개 지역, 도별로 1개 지역을 선정한다는 원칙으로 바뀌었다.²⁵⁾ 의료자원의 분포와 지역민의 특성을 종합적으로 고려하기보다는 위로부터의 동원이 비교적 용이한 지역이 선택되었다.

하지만 이들 시범사업은 성공적이지 못했다. 초기에는 낮은 보험료 징수율이 문제가 되었다. 목포의 경우 기존에 지역사회보건사업과 같은 시범사업이 실시된 적 없는 곳이었는데, 별다른 설명없이 당연 적용 방식으로 보험료가 고지되자 개별적으로, 혹은 마을단위로 집단적으로 피보험자증 및 고지서를 반납하고 조합사무실로 항의하는 주민들이 몰려와 수일간 농성을 벌였다(의료보험연합회, 1997: 384-385). 다른 지역에서도 만성적인 체납 문제가 조합 운영의 어려움을 초래하였다. 전반적으로 시간이 지날수록 사업에 대한 주민들의 이해가 확대되면서 만성적인 체납은 점차적으로 개선되었고, 조합의 자율적인 관리 능력 또한 향상되었다고 평가되었다.²⁶⁾ 하지만 보험 급여액과 보험료 징수액 사이의 괴리로 인한 재정적자는 갈수록 확대되었다. 보험료 징수 증가로 보험료 수입이 증가하는 속도보다 보험급여 지출의 증가 폭이 훨씬 컸기 때문이다[표 2].

표 2.

조합별 재정현황(1985년 4월말 현재)

Table 2. Financial Status by Cooperative (as of end of April 1985)

전문가들은 대상 지역민들의 의료 이용 횟수와 의료기관 유형에 대한 예측 실패로 보험료가 낮게 책정되었고 이에 따라 보험료 수입이 급여 지출을 따라가지 못했다고 보았다(이규식ㆍ김경숙ㆍ김기옥, 1986: 220). 계획 당시에는 보건소와 보건진료소 등의 공공보건기관 이용률을 1차 시범지역 75%, 2차 시범지역 48.5% 정도로 예상했다. 하지만 실제로는 공공보건기관 이용률이 낮았고 민간병원과 종합병원 이용률이 예상보다 높았다(김행영ㆍ양수석, 1983: 38-43; 이규식ㆍ김경숙ㆍ김기옥, 1986: 68-71). 무엇보다 1종 보험에서는 고용자 측에서 보험료 일부를 지불하고 정부가 해당 기업에 세제 혜택 등을 주고 있는 데 비해 2종 보험에서는 대상자들에게 걷은 보험료 수입만으로 재정을 운영해야 했기 때문에 1종 보험과 같은 수준으로 보험료를 징수했을 때 적자에 훨씬 취약할 수밖에 없는 구조였다. 이러한 상황에서 보험료 부담능력이 낮은 많은 농민들이 보험료를 미납할 수밖에 없었기 때문에 재정 적자는 쉽게 해결되기 어려웠다.²⁷⁾ 그 결과 1985년부터 사업 지역을 전국 농어촌의 30%로 확대하려는 계획은 취소되었고, 기존 지역에서 사업을 연장하면서 지역 실정에 맞게 보험 모형을 보완해 나가기로 했다.²⁸⁾

강화군에서 의료보험 시범사업을 주도한 연세대 예방의학교실은 이러한 문제 해결을 위해서는 정부의 재정 지원을 통한 적자 해소가 필수적이며 장기적으로는 기존 직장(1종) 의료보험과 지역(2종) 의료보험을 일원화하여 지역별로 운영될 수 있는 시범사업이 필요하다고 주장했다(유승흠, 1984: 22-23). 직장 노동자 중심의 의료보험과 지역 의료보험의 통합 문제는 이미 지역의료보험 시범사업을 준비하던 1980년대 초부터 논의된 바 있었지만, 대통령비서실에서 통합유보 입장을 내비치면서 조합 방식으로 시범사업이 실시되었다.²⁹⁾ 이후에도 보건사회부와 민정당이 주도하여 국회에서 의료보험 통합법안 마련을 추진하였으나, 대통령비서실에 파견된 복지관료들과 갈등 끝에 통합은 무산되었다(조영재, 2008).

이렇게 지역의료보험 시범사업이 계획대로 추진되지 않고 의료보험 적용 지역 확대에 제동이 걸린 가운데 정부는 의료보험조합 적자 문제를 해결하기 위해 저소득층 의료부담을 최소화하는 방향으로 의료보호 대상자를 확대하는 방안을 제시했다.³⁰⁾ 그러나 지역의료보험 운영에서 가입자 전액부담을 기본 원칙으로 하고 국고 보조를 최소 원칙으로 상정한 상황에서 재정대책이 충분하지 않은 채 진행되는 의료보호 대상자 확대안만으로는 근본적으로 증가하는 의료수요와 의료보험 재정 적자 증가 문제를 해결하기 어려웠다.

이상에서 살펴보았듯이 1970년대 후반 이래 전개된 정부의 농촌 보건의료 정책은 공공 일차보건의료망의 확충과 의료취약지구 민간병원 건설이라는 두 축으로 구성되었고, 1981년부터는 농촌지역 의료보험 실시를 위한 시범사업을 실시하였다. 그러나 이 세 축은 모두 목표를 달성하지 못하였다. 농촌 의료 인프라 확대 정책은 시설ㆍ인력의 부실, 주민의 불신을 해소하지 못한 채 부침을 거듭하고, 지역의료보험 시범사업의 경우에도 만성적 재정 적자 문제를 해소하지 못했고 보험료 부과의 형평, 진료전달체계의 확립, 의료공급의 지역적 분산과 같은 과제들 또한 대부분 해결하지 못하였다(이규식ㆍ김경숙ㆍ김기옥, 1986). 이는 1988년 농어촌 의료보험 실시 국면에서 그대로 농민들의 불만으로 표출되었다.

1) 농어촌 의료보험 거부운동과 농민 건강권 제기

1988년 1월, 농어촌 의료보험이 전국 농어촌 군단위에서 실시되면서 첫 보험료 납부일이 1월 말로 고지되었다. 그동안 농민들은 “고된 농사일로 몸에 병이 나도 우리 농민들은 병원에 쉽게 갈 수 없으며, 병원에 간다해도 병원비가 너무 많이 나와 살림이 절단날 정도로 지는 경우가 허다하다”며 농민들을 위한 농촌 의료보험의 필요성을 외쳐왔다.⁵⁶⁾ 그러나 막상 ‘농어촌 복지 향상’을 내세우며 실시된 농어촌 의료보험은 농민들의 기대와는 거리가 멀었다. 농민들이 오랫동안 요구한 것은 도시의 직장의료보험 대상자와 같은 방식의 의료보험 혜택이었으나 실제로 주어진 것은 도시와는 다른, 차별적이라고 여겨지는 제도였다.

가장 먼저 농민들의 반감을 산 것은 보험료였다. 시범사업 단계에서 부담능력에 상응하는 부과방식을 개발하지 못한 결과는 실시 첫 달에 곧바로 드러났다. 농민들은 기존 1종 의료보험과의 형평성 문제를 제기하면서 보험료 부과기준을 납득할 수 없고 너무 비싸다고 지적했다. 예를 들어 고흥군에 사는 한 농민은 농어촌 의료보험이 재산비례ㆍ소득비례 보험료에 더해 가구당 기본보험료, 가족 인원당 보험료까지 부과하는 방식이어서 월 소득액의 9~12%를 의료보험료로 내야 했다. 그는 공무원ㆍ교원이나 직장의료보험 대상자의 보험료 부담이 월 소득액의 2~3%인데 반해 가난한 농민들이 오히려 몇 배나 많은 보험료를 내야 한다며 부당함을 호소했다.⁵⁷⁾

이러한 불만은 농촌 여러 지역에서 산발적인 보험료 납부 거부 및 의료보험증 반납 운동으로 표출되었다. 의료보험조합, 읍ㆍ면 사무소에는 부당한 징수에 항의하는 농민들로 가득차기도 했다. 저항은 특정 지역에 국한되지 않고 여러 도(道)에서 동시다발적으로 나타났다. 시행 첫 달에만 전남 완도군에서 1,000여 가구, 경기 남양주군 700여 가구, 강원 명주군(현 강릉시) 1,300가구, 삼척군 530여 가구 등이 의료보험증을 반납했다.⁵⁸⁾ 전북 임실군에서는 1만여 가구 가운데 1,600가구가 도시지역 친척집으로 주민등록을 옮기는 ‘이전 투쟁’을 벌였다.⁵⁹⁾

개인적 수준에서 산발적으로 이의신청이 진행되던 운동은 군단위ㆍ면단위의 의료보험 대책위원회 결성으로 이어져 본격적인 의료보험료 납부 거부 운동으로 확대되었다. 농민단체가 있는 지역에서도 조직적으로 대응하기 시작했다. 충북 영동군에서는 “영동농민 의보카드 반납대회”를 개최하고, 5개 면에 의료보험 대책위원회를 구성하였고, 전국 곳곳에서 “부당 의료보험 거부대회”가 열렸다.⁶⁰⁾ 전남 무안군에서는 전국 최초로 여성 농민들이 주도하여 ‘무안군의료보험 여성대책위원회’를 결성하여 “의보제도 개선을 위한 여성농민대회”를 개최하고, 의료보험 현물납부 투쟁을 전개했다(전국여성농민회총연합, 2020: 94). 충북 괴산군 농축산물생산자협의회는 “부당의료보험료 시정 결의대회”를 열고 3,000여 명의 서명이 첨부된 시정 요구서와 자진 반납한 의료보험료 고지서 510매를 보건사회부 장관에게 발송하는 방식으로 정부에 압박을 가했다.⁶¹⁾ 농민들은 의료보험 부담을 농가부채와 같은 농촌경제 상황과 연결시켰다. 그것은 “마을마다 의료보험, 집집마다 부채증가”, “껍데기는 의료보험, 알맹이는 의료수탈”, “생색은 정부가, 부담은 농민이”와 같은 구호들로 표현되었다.⁶²⁾

그림 1.

농민들의 의료보험 운동 구호를 표현한 그림

Figure 1. Illustration Depicting Slogans of the Farmers' Medical Insurance Movement

(「우리가 잘한 일과 잘못 했던 일 –의료보험 개혁 운동을 살펴 보면서-」, 「흙의 소리」 3, 1988년 6월 15일, 2면)

농민들은 의료보험료뿐만 아니라 의료전달체계와 진료권의 강제 구획 문제에도 불만을 표출했다. 정부는 농어촌 의료보험의 의료전달체계를 마련하면서 가입자가 우선 군 내부의 보건소ㆍ보건지소ㆍ보건진료소ㆍ의원 등 1차 요양기관에서 진료를 받고, 인접 시ㆍ군의 2차 요양기관, 도내 대학병원 등의 3차 요양기관으로 단계적으로 거치도록 했다. 이에 대해 농민들은 “시설도 부족하고 기술도 떨어지는 농촌 보건소ㆍ의원의 실정을 생각하면” 진단이 잘못될까 두렵고, “같은 병으로 1차ㆍ2차ㆍ3차를 거치면서 병원비는 세 번 부담해야 한다”고 문제점을 지적했다.⁶³⁾ 의료시설이 부족한 농촌에서 공공보건의료시설 중심의 1차 의료기관을 거쳐야만 하는데, 농민들은 농촌의 1차 의료기관을 신뢰하지 못했다. 인접 지역의 병원도 제한적으로만 이용할 수 있다는 것에 대한 불만이었는 데, 이는 기존의 직장 의료보험에서는 적용되지 않던 원칙이라는 점에서 차별적으로 인식되었다. 직장 의료보험 가입자는 “경기도나 서울 어디서나” 1ㆍ2ㆍ3차 의료기관을 제한없이 이용할 수 있었다. 반면 농어촌 가입자는 군 단위로 진료권과 의료전달체계가 적용되었기 때문에 “농촌만 1ㆍ2ㆍ3차로 나누어 자유로운 의료시설 이용을 제한한다”는 차별로 받아들여졌다.⁶⁴⁾

진료권 문제가 단순한 행정상의 불편을 넘어 강한 반발을 불러온 데에는 구조적 배경이 있었다. 앞서 살펴보았듯이 공공 일차보건의료기관은 양적인 확대와 인력 배치에 그쳤고, 1차 기관과 2ㆍ3차 기관 간의 후송체계나 원칙도 분명하게 정립되지 않았다. 정부가 시도한 농촌의 2ㆍ3차 의료기관 확보책 또한 대도시 개업제한의 실효성 문제, 차관병원 부실운영 등으로 사실상 실패한 상황이었다. 의료 인프라가 도시에 편중된 조건은 변하지 않은 상황에서 진료권만을 행정구역 단위로 강제 구획하자, 농민들은 부족한 의료자원에 대한 접근권마저 행정적으로 제한하는 조치로 받아들였고, 도시 직장 가입자와 비교되는 차별로 받아들이게 된 것이었다.

진료권 설정은 의료공급자, 즉 의사집단과의 충돌로도 확산되었다. 초기에는 군 내에서 진료가 어려운 환자들이 인접 2차 진료기관에 가려면 조합에서 임의로 지정한 2차 병원을 이용해야 했다. 조합의 일방적인 선별 지정에 도시지역 의사회는 반발했고, 의료보험 진료를 거부했다. 예를 들어 제주도 의사회는 군의보조합으로부터 받은 요양취급기관 지정증을 반납했고, 경북 칠곡군의 한 농민 또한 대구의 종합병원에서 “군 조합측이 일방적으로 지정한 요양취급기관 지정을 인정할 수 없다”는 이유로 보험진료를 거부당했다.⁶⁵⁾ 이에 보사부는 1차 진료기관 범위를 군내의 모든 병ㆍ의원 및 보건기관뿐만 아니라 의료보험조합과 의료단체가 도(道)와 협의하여 인접 시ㆍ군의 ‘동일 생활권’ 내 의원으로 확대하기로 했다. 또한 2차 진료기관은 도내 의료기관 중 1차 및 3차 진료기관으로 지정되지 않은 모든 의료기관과 다른 시ㆍ도 의료기관중 의사회 등 관련단체와 협의하여 지정한 의료기관이 대상이 될 수 있도록 했다. 그리고 3차 진료기관 또한 대학병원등 대규모 종합병원 중 의료보험연합회가 병원협회와 협의지정토록 했다.⁶⁶⁾ 이와 같은 변경안을 발표했지만, 농어촌 의보 가입자들이 진료기관 선택권과 진료 지역 범위에서 제도적 차별대우를 받고 있다는 불만은 가라앉지 않았다.

진료권 지정은 재정 운영의 합리성 등을 이유로 실시되었지만, 부족한 농촌 의료 인프라 문제를 오히려 부각하고, 행정구역 단위로 농민의 의료 접근권을 일방적으로 한정하는 것의 정당성 문제를 제기하는 계기가 되었다. 보건의료운동 단체에서도 의료시설과 의료인력의 대도시 편중현상을 그대로 둔 채 생활권 중심으로 진료권을 제한하고 단계 진료를 강제적으로 규정하여 진료비 청구 증가를 막고자 하는 것이 문제이므로 1ㆍ2ㆍ3차로 제한된 진료권을 철회해야 한다고 주장했다.⁶⁷⁾

농민들이 의료보험을 거부한 또 하나의 중요한 이유는 의료보험조합의 비민주성과 이로 인한 신뢰 부족 때문이었다. 농어촌 의료보험 실시 단계에서 의료보험조합은 관 주도로 설립되었고, 조합장은 직선이 아닌 임명으로 정해졌다. 의료보험조합 이사 또한 대부분 민정당 인사나 전직 공무원, 군 출신 인사들로 구성되어 있었다.⁶⁸⁾ 농민들은 의료보험조합에 ‘농민 수탈 창구’로 전락한 농협ㆍ축협만이 참여하는 것을 볼 때 의료보험조합이 농민의 실질적인 참여를 배제하고 있으며 농민의 의사를 반영할 의지가 없다고 주장하였다.⁶⁹⁾ 조합이 농민의 건강과 복리 증진보다는 정부 여당의 사후 대책에 목적이 있다고 본 것이다. 김제군 기독교농민회에서는 “농어촌 의료보험은 농민수탈 기관”이라고 주장했다.⁷⁰⁾

농민들의 의료보험조합에 대한 불신은 조합체제 변화 요구로 나타났다. 초기 조합 민주화를 위한 요구는 크게 두 방향이었다. 하나는 개별 조합을 민주화하자는 주장이다. 대표적으로 1988년 1월 중순 충북 영동군 농민회에서는 “8만 영동농민의 주장”이라는 제목의 입장문을 내고, 조합원의 자치적 운영방식으로 조합이 민주화되어야 하며 민정당 전ㆍ현직 간부는 조합 운영위원회에서 즉각 퇴진해야 한다고 주장했다. 또한 조합원의 가입과 탈퇴를 보장하고 조합비 또한 새로 선출된 운영위원과 조합원 대표가 협의하여 결정할 것을 촉구했다. 이는 공개적 운영, 대표성 확보 등을 통해 기존 의료보험조합을 민주적인 조합으로 운영해나갈 것을 주장하는 흐름이었다.

또 다른 방향은 기존 조합들을 모두 해체하고 통합 일원화 하여 하나의 행정 단위에서 관리하자는 주장이다. 특히 한국기독교농민회총연합회는 농어촌 의료보험 실시 전부터 조합주의로 실시되는 “반농민적 농촌의료보험”을 반대하고 통합주의를 통해 “실질적인 농촌의료보험”이 실시되어야 한다고 주장했다. 조합주의는 “잘사는 사람은 잘사는 사람끼리, 못사는 사람은 못사는 사람끼리 부담하여 의료혜택을 불평등하게 받는 제도”이며 통합주의는 “잘사는 사람은 의료비를 많이 내고, 못사는 사람은 적게 소득재분배 기능을 내면서 의료혜택은 똑같이 받는 제도”로 구분하고, 통합관리로 개편할 것을 촉구했다.⁷¹⁾

농민들이 제기한 여러 쟁점은 의료보험 시범사업 기간동안 목표했던 내용, 즉 지역적 특성에 맞는 보험운영 체계의 개발, 주민 부담능력의 측정과 분담방법 개발, 진료전달체계의 확립, 의료공급의 지역적 분산 등을 해결하지 못한 채 시행되면서 나타난 것이었다. 이는 보험료 부과의 형평성, 진료권 설정과 단계 진료의 강제, 의료자원의 도시편중, 군 단위 조합의 획일적 설치와 비민주적 운영 등의 문제제기로 드러났다. 주목할 것은 농어촌 의료보험에 대한 농민들의 여러 방식의 항의는 일종의 생존권 투쟁이자 그간의 농촌 억압에 대한 저항으로서 표출되고 있었다는 것이다. 처음으로 당사자 집단이 의료보장 제도를 대상으로 조직적으로 문제 해결을 촉구하는 목소리를 냈다는 점에서 농민들의 의료보험 거부투쟁은 사회적으로 주목받을 만했다.

의료보험에 대한 농민들의 저항은 농민단체뿐만 아니라 보건의료 운동을 전개해나가던 단체들, 농민과 같이 경제적으로 열악한 처지에서 다음 보험 대상자가 될 도시빈민단체 등이 결합한 연대운동으로 점차 확대되었다. 농어촌 의료보험 문제에 여러 사회단체들이 결합하면서 농어촌 의료보험 문제는 ‘농어민 건강권’ 차원으로 확장되어 다뤄졌다. 1988년 4월 16일 여러 농민단체와 보건의료 단체, 빈민운동 단체, 진보적인 농어촌 문제 연구소 등이 참석한 농어촌 의료보험 관련 토론회는 “농어민 건강권 확보를 위한 대토론회”라는 제목으로 개최되었다.

개별적으로 제기되던 농민들의 구체적인 불만이 ‘건강권’이라는 이름으로 묶인 것은 여러 단체가 공동 주최한 이 토론회를 통해서였다. 그간 농민들이 낸 유인물과 성명서는 보험료와 진료권, 조합 운영의 문제를 구체적으로 지적했을 뿐 이를 권리의 언어로 총칭하지는 않았다. 하지만 농민운동이 여러 사회단체와 연대하는 과정에서 건강을 기본권으로 보는 관점이 전면화되기 시작했다. 건강권 논의는 의료의 사회화 담론과 더불어 1970년대 이후 국내 보건의료 담론에서 이미 제기되고 있었다(정다혜, 2024). 이러한 맥락에서 농어촌 의료보험으로 촉발된 농민 문제는 의료보험이라는 특정 제도에 대한 요구를 넘어 농민이 처한 노동ㆍ생활ㆍ의료의 조건 전반을 권리의 언어로 재구성하려는 시도로 이어졌다.⁷²⁾

토론회에서 가톨릭여성농민회의 한금식은 건강권을 인간의 기본권으로 언급하고, 현재 국가의 식량을 책임지고 있는 농민의 건강이 중요하고 보호받아야 함에도 불구하고 그렇지 못하다고 주장했다. 저농산물 가격 정책으로 인해 부채에 짓눌려 기본적인 생계를 위협받고 있는 상황이기 때문에 농민들은 병원을 드나드는 것을 사치로 여기게 되어 웬만하면 참고, 진통제로 통증을 달래며 병을 키워가고 있다고 주장했다. 또한 농업이라는 산업 특성상 농민들은 농약중독, 농기계 등으로 인한 재해 사고에도 취약하다고 지적했다. 농민들이 겪는 재해가 농업이라는 직업에 결부되어 있음에도 불구하고 임금노동자들과 달리 산업재해보상보험의 대상이 되지 못하고 있었기 때문이다.

이에 더해 농민들이 일종의 직업병처럼 오랫동안 농업에 종사하면서 생긴 육체적ㆍ정신적 장애를 이르는 ‘농부증’을 겪고 있다며 농민들의 열악한 건강 상태를 설명했다.⁷³⁾ 특히 여성 농민들은 이러한 농부증에 더해 잦은 유산과 산후조리로 인한 부인병 등으로 고통을 받으면서도 마땅한 치료를 못받고 있다고 호소했다. 농부증과 여성 농민의 건강 문제는 1970년대부터 예방의학계에서 주목해온 것인데, 이 토론회에서 농민 당사자의 언어로 제기된 것이었다. 또한 그녀는 농민들이 병원시설이 절대적으로 부족하고 교통이 불편한 현실에서 의료보험에 기대를 걸었던만큼 농어촌 의료보험 실시 이후 실망은 더 크게 다가왔고 “또 한 번 속았구나”라는 인식을 갖게 되었다며, “이제는 속지 않겠다는 결의로” 농민에게 맞는 올바른 의료제도를 만들어낼 것이라고 선언했다.⁷⁴⁾

의료인 단체는 의료인의 전문성을 토대로 농어촌 의료보험이 제기한 농어민 건강권 확보를 이루어낼 수 있을 것이라고 주장하였다. 교회빈민의료협의회의 양요환은 현재와 같은 의료보험 구조에서는 통합일원화 방식이 채택되더라도 농어민의 부담은 과중할 것이며, 보험료 인하와 본인부담금 축소가 함께 이루어져야 한다고 주장했다. 또한 의료의 상품화가 현행 의료제도의 근본문제라고 지적하였다. 그는 한국의 의료가 “농약중독이나 직업병 등 민중이 구체적으로 고통받고 있는 질환에 대한 연구, 투자”보다는 “구매력 있는 계층”의 질환과 ‘사치성 의료’가 더욱 중요시되어 예방보다는 이윤이 보장되는 치료에 관심을 기울이고 있다고 보았다. 따라서 상품화된 의료에 접근성을 높이는 의료보험만으로 농어민의 건강 문제가 해결되는 것은 아니라는 점을 전제하면서도, 우선 농어민의 부담을 줄인다는 측면에서 통합일원화 방식을 획득해내어 근본적인 문제해결의 실마리로 삼아야 한다고 주장했다.⁷⁵⁾

이처럼 농어촌 의료보험 실시와 이에 대한 농민들의 저항은 보험료 형평성과 같은 재정 문제와 농촌 병의원 시설 확충이라는 의료공급 문제, 의료보험조합의 민주성 문제와 더불어 농어민들이 겪고 있는 고유의 건강 문제를 해결하기 위한 의료제도의 개선까지 광범위한 의제들을 제기하는 계기가 되었다. 초반의 저항이 즉각적이고 산발적인 것이었다면, 점차 전국 단위로 확대해 나가면서 조직적 대응으로 변화해 나갔다.

이 과정에서 농민들이 제기해온 것이 도시보다 몇 배 비싼 보험료, 같은 병으로 세 번 부담해야 하는 진료비, 농민이 배제된 조합 운영과 같이 경험에 밀착한 구체적이고 개별적인 불만들은 ‘건강권’이라는 권리의 언어로, 농민의 노동ㆍ생활조건 전반으로 확장되었다. 건강권이 전면에 등장한 4월의 토론회는 농어촌 의료보험을 둘러싼 사회운동이 본격화되었음을 보여주었다. 서울 종로성당에서 토론회를 마친 후 참가자들은 안국동 민정당 당사까지 행진을 시도하였고, 경찰에 의해 강제 해산되었다.⁷⁶⁾ 토론회를 기점으로 농민단체는 전국단위 운동으로 ‘전국의료보험 대책위원회 구성을 위한 소위원회’를 결성하고 매달 1회 신문을 내기로 했다.⁷⁷⁾ 그 이후 농어촌 의료보험에 대한 대응은 여러 사회운동 단체들이 결합한 연대체를 통한 ‘의료보험 시정운동’으로 전개되었다.

2) 의료보험 시정운동의 전개와 농민 건강권 논의의 주변화

1988년 1월부터 의료보험 거부운동을 시작으로 전개된 농민들의 의료보험에 대한 저항은 정치적 국면에 영향을 미쳤다. 그 해 4월 말에 실시된 총선을 앞두고 모든 정당들은 의료보험 문제를 공약했다. 평민당은 농지경작에 따른 철저한 소득비례식 부담원칙으로 의료보험료를 책정할 수 있도록 하겠다고 약속했고, 통일민주당(민주당)과 민정당, 신민주공화당(공화당)도 의료보험 실시와 농어촌 의료보험 개선을 내세웠다(중앙선거관리위원회, 2009: 74).

총선 국면에서 정부는 그간의 농민들의 저항을 의식하고, 농어촌 의료보험에 대한 재정지원을 기존 35%에서 50%까지 확대하겠다고 발표하였다.⁷⁸⁾ 관리운영비를 제외하면 실제 재정지원은 21.5%에서 39.6%로 확대하는 것이었지만 농민들이 요구해온 직장 의료보험과 같은 보험료 50% 지원을 수용한 것처럼 비춰졌다. 하지만 그 달 말에 실시된 총선에서 민주정의당이 과반 의석 확보에 실패하면서 헌정 사상 처음으로 ‘여소야대’ 국회가 수립되었다

총선 3일 후 보건사회부는 장관 직속 자문기관으로 ‘국민의료정책 심의위원회’를 발족하고 조합주의 방식을 전국적인 통합일원화 방식으로 전환하는 것을 포함한 의료보험 개선책을 마련하겠다고 발표했다. 위원회의 공동위원장을 맡은 이두호 보사부차관은 “의료보험 제도가 농어민ㆍ도시영세민 등으로부터 강한 비판을 받고 있는” 조합주의 의료보험방식 문제를 비롯해 주요 정책을 백지 상태에서 종합적으로 재검토하고, 필요한 경우 과감하게 기존 정책을 수정ㆍ보완하겠다는 의지를 천명했다.⁷⁹⁾ 현재 실시되고 있는 농어촌 의료보험뿐만 아니라 이듬해 실시될 도시지역 의료보험까지 영향을 미칠 것이며, 농민들을 비롯한 여러 세력들의 몇 달에 걸친 운동들이 있었기 때문에 농민단체, 빈민단체를 포함한 여러 사회단체들은 일말의 기대를 걸었다. 그러나 한 달 뒤 보사부는 도시지역 의료보험 실시 계획을 발표하면서 당초 방침대로 조합주의로 실시하겠다는 입장을 밝혔다.⁸⁰⁾

농민단체를 비롯한 여러 사회운동 단체들은 정부가 의료보험제도의 근본적 개선에 의지가 없는 것으로 인식하고, 보다 전국적이고 집단적 차원으로 의료보험 시정운동을 벌여나가기로 하였다. 이는 1988년 6월 28일 “전국의료보험대책위원회(이하 의보대책위)” 결성으로 이어졌다. 의보대책위는 전국 군단위 의료보험대책위와 농민단체, 보건의료인단체, 빈민단체를 망라한 48개 시민ㆍ사회 단체가 결합한 위원회로서, 의료보장을 주제로 한 최초의 사회운동 단체들의 연대체였다.⁸¹⁾ 의보대책위에 참여한 보건의료 단체들은 농어촌 의료보험 실시 초기부터 문제점을 지적하고, 여러 대안을 제시한 바 있었다.⁸²⁾ 도시빈민운동 단체 또한 곧 실시될 도시지역 의료보험의 직접적인 대상이 된다는 점에서 여러 단체들과 연대하여 의료보험 제도를 개선할 필요성이 있었다.

의보대책위는 결성 선언문에서 “우리는 건강한 생활을 보장 받을 권리가 있음을 선언”하면서 “인간의 생명을 무시당한채 의료행위가 상품화 되어가는 것을 거부”하고, “현재의 의료보험조합이 가난한 자를 치료하기 위한 제도가 아니라 농어민과 빈민을 수탈하는 방식이라”고 주장했다. 그리고 이러한 의료보험제도의 개선을 위해 “광범위하고도 조직적인 통합일원화 쟁취를 위한 대책위원회”를 결성하겠다고 선언했다. 의보대책위는 조합방식 의료보험제도가 폐지되고 통합일원화를 이루는 것을 “모든 국민의 건강 보장”의 전제로 삼고, 이를 위한 투쟁을 선포했다.⁸³⁾

4월까지의 단계가 농어촌 의료보험 문제에 여러 단체들이 연대하는 형태였다면, 의보대책위는 농민단체와 도시빈민운동 단체, 보건의료인 단체가 전국민의료보험에 대처하는 성격을 띠었다. 이 과정에서 농어민 건강권은 보편의 건강권으로 조정되었고, 통합일원화로 의료보험제도를 개선한다는 목표가 수립되었다. 여러 부문의 단체가 함께 운동을 벌여나가면서 농촌 의료 인프라의 부족이나 진료권 설정, 농부증과 농업재해와 같이 공통의 의제로 삼기 어려운 농촌 문제는 부차화되었고, 통합일원화 쟁취가 단일 목표로서 강조되었다. 연대체 결성이라는 조건에서 농어민의 처지에 초점을 둔 문제는 운동의 전면에서 물러날 수밖에 없었다.

조합 민주화와 통합운영으로 방향성이 나뉘어있던 의료보험조합 운영에 관한 농민들의 주장은 이미 1988년 3월 즈음에는 통합운영 쪽으로 수렴되어 갔다. 개별 조합의 민주화는 134개 군마다 상이한 조건에서 분산적으로 싸워야 하는 의제이지만, 통합일원화는 전국의 농민들을 하나의 구호 아래 결집시킬 수 있는 단일 목표가 될 수 있었다. 또한 전국 단위의 연대 운동으로 확장해나가는 과정에서 지역에 기반한 농어촌 의료보험뿐만 아니라 직장 의료보험과 공무원ㆍ교직원 의료보험, 직종ㆍ직업별 의료보험 등 보험료 산출 방식과 이용방식에 차이가 있는 각 집단마다 처해있는 입장이 다른 여러 의료보험들의 문제를 하나로 묶을 전략이기도 했다.

이미 1980년대 초부터 관료집단 내부와 국회, 전국의료보험연합회ㆍ경제단체 등에서 통합주의와 조합주의를 둘러싼 갈등을 거치며 조합주의는 현상 유지의 기득권 중심인 정책으로, 통합주의는 사회보험의 기능을 살려 근본적으로 개선할 수 있지만 “정권을 불안정하게” 할 수도 있는 안으로 인식되고 있었다(이광찬, 2009: 72-109). 이 과정에서 통합주의는 단순한 보험 관리방식이 아니라 형평성, 민주화, 사회정의 등의 당시 사회운동의 가치와 구호가 함께 덧붙여진 일종의 가치로 의미화되었다.

통합주의에 대한 학계의 입장차는 뚜렷했다. 7월 들어 사회복지학 교수 11인은 「전국민 의료보험을 위한 통합일원화 방안」이라는 제목의 보고서를 발간하였는데, 한 달 뒤인 8월에는 보건학ㆍ경제학ㆍ경영학 전공 교수 32인이 「한국의료보험의 발전방향에 대한 제언」을 발간하여, 통합에 반대하는 입장을 표출했다(이규식, 2000a: 70).

정부는 8월 25일, 국민의료정책심의위원회 주최로 “의료보험 관리체계에 관한 공청회”를 개최했다. 각계 연구자 및 관계자 300여 명이 모였고, 의보대책위에서도 농민과 의료인 등 50여 명이 참석했다. 이 공청회에서 서울대 보건대학원의 문옥륜은 조합주의를 옹호하면서 “조합주의 방식이야 말로 가장 민주적인 제도로 급여관리를 효율적으로 할 수 있어 보험재정의 안정을 도모할 수 있다”고 주장했다.⁸⁴⁾ 또한 지금과 같은 이원체계 운영이 많은 나라에서 채택하고 있는 방식이며, 무엇보다 “의료보험의 목적은 의료보장에 있지 소득재분배에 있지 않다”면서 “통합일원화 논쟁은 소득재분배 효과라는 허상에 의해 잘못 이끌어져 왔다”고 비판했다. 또한 통합운영은 “지역간 의료 이용도의 차이가 심해 적게 이용하는 농촌주민들이 더욱 불리하다”고 주장했다.⁸⁵⁾

이에 대해 한림대 사회복지학과의 차흥봉은 현행 제도는 일본의 잘못된 전철을 그대로 밟아가고 있는 것이며 조합간 격차로 인해 사회보장제도로서 제 기능을 다하지 못하고 있다며 “의료보험의 통합방식만이 국민의료의 균점과 부담의 사회적 공정성을 실현할 수 있다”고 주장했다.⁸⁶⁾ 그리고 의료보험의 일원화 방안이 “자본주의 체제에서 생기는 빈부격차의 모순을 해결하고 사회체제를 유지ㆍ발전시켜 나가자는 사회보장제도의 원리를 제대로 실현해 보자는 것”이라며 통합 필요성을 강조했다.⁸⁷⁾

공청회에 참석한 의보대책위 소속 농민들은 질의 시간을 활용해 농촌현실의 어려움을 토로하며 조합주의 주장을 비판했다. 그리고 통합의료보험이 이미 1982년에 국회를 통과했던 이력이 있는만큼 국민적 합의에도 도달했다고 볼 수 있으므로 통합일원화를 실시해야 한다고 주장했다.⁸⁸⁾ 농민들은 “없는 농민들끼리 뜯어먹는 조합주의식 의료보험이 아니라 소득 재분배와 건강권의 제도적 보장이 가능한 통합주의식 의료보장이 되어야 한다”는 입장이었다.⁸⁹⁾ 농민단체에서 소득 재분배와 건강권은 통합주의의 언어 속에 자리잡고 있었다.

의보대책위는 1988년 9월 이후 정기국회를 앞둔 통합일원화 입법운동에 집중했다.⁹⁰⁾ 농민단체는 의보대책위의 입법운동에 동참하면서도 현장 투쟁을 이어갔다. 농민들에게는 당장의 보험료와 진료 접근이 문제였고, 이에 대응하는 지역별 항의 시위, 집회, 방문투쟁 등이 계속 이어졌다. 한편으로는 1월에 시작한 투쟁이 여름을 경과하면서 배신감과 좌절감을 느끼는 이들이 많았고, 병원을 이용해야 하는 상황에서 보험료 납부 거부를 중단하고 어쩔 수 없이 밀린 보험료를 한꺼번에 내고 치료를 받는 농민들도 있었다.⁹¹⁾ 농촌의 사회정의와 농민 건강권은 농민들만의 문제가 아닌 전국적 사회운동으로 확장하는 고리였지만, 입법운동 중심의 의료보험 시정운동 국면에서 농촌 의료 인프라 문제, 포괄적 의미의 농민 건강과 같은 농민에 한정된 문제는 유예되었다. 의보대책위의 입법운동은 현장 중심의 농민들의 운동 동력이 점차 약화되어가는 가운데 전개되었다.

1988년 10월, 의보대책위는 평민당과 민주당이 주장해온 단순통합법안 대신, 의료보험 통합일원화, 소득별 누진율 적용한 보험료 부과, 의료보호와 의료보험의 통합, 10% 이하의 본인부담금, 진료일수 제한 폐지 등을 골자로 한 「국민의료보장법(안)」을 채택하고 국회 입법화를 요구하는 운동을 벌였다.⁹²⁾ 운동의 중심이 전문가가 주도하는 입법투쟁으로 옮겨가면서, 운동의 언어와 의제는 더욱 제도 설계의 층위로 집중되었다.

통합주의 입법안은 의보대책위뿐만 아니라 여러 조직들에서 제출되었다. 의협은 관리통합과 더불어 요양기관계약제, 보험수가심의회 신설, 진료비심사원 신설, 의료분쟁보상금제도 도입 등을 골자로 한 「의료보험법개정안」을 마련했다(이규식, 2000b: 71). 민주당과 평민당도 각각 의료보험통합법안을 제출하였다. 여러 통합일원화 방안이 제출된 것은 단일한 이해가 모이는 전략이기도 했지만, 상이한 이해들이 만나는 최소공배수이기도 했기 때문이다. 농민들에게 통합은 보험료의 형평과 소득재분배를 의미했다면, 도시 빈민들에게는 곧 실시될 도시지역 의료보험의 개선을 의미했다. 반면 의협은 진료비 지불 보장을 확보하면서 동시에 요양기관 계약제와 진료비 심사기구 통합을 함께 관철시키고자 했다. 농촌 의료 공급의 구조 재편을 요구하는 쪽과 그와 무관하거나 반대하는 쪽에서 모두 관리운영 방식이라는 측면에서는 통합일원화로 이해가 모일 수 있었다. 이와 달리 정부는 특별시나 직할시의 지역조합을 1개의 광역조합으로 하는 법안을 제출하였고 민정당 및 공화당 또한 현행 의료보험법을 부분적으로 수정한 안을 제안하였다. 여러 안들이 제출된 가운데 정기국회에서는 법안 처리에 이르지 못한 채로 임시국회로 넘어갔다. 1989년 2월 10일 임시국회에서 의료보험관리체계에 대한 공청회를 개최하였으나 역시 의견 일치에 도달하지 못했고, 심의는 또다시 지연되었다.

이러한 국면 타개에 적극적으로 나선 것은 농민들이었다. 농민들은 이미 1989년 초부터 지지부진한 국회를 비판하며 의료보험 거부 투쟁을 다시 전개하고 있었다. 조합마다 1년 새에 부쩍 오른 보험료에 저항하며 지역별로 의료보험 증 반납, 보험료 납부 거부운동이 다시 시작된 것이었다.⁹³⁾ 이러한 상황에서 임시국회까지 지지부진한 모습을 보이자 전국농민협회 소속 농민들은 1989년 2월 24일부터 공화당 당사를 점거하면서 의료보험 수가 인하와 통합법안 통과를 요구하는 농성을 벌였다.⁹⁴⁾

농민들의 당사 점거는 야당 합의를 도출하는 촉매제가 되었다. 3월 4일, 3개 야당 당수들은 긴급 회동을 갖고 의료보험 통합법안을 비롯한 쟁점 법안들을 임시국회에서 통과시키기로 하였다. 그리하여 1989년 3월 8일 국회 보건사회위원회에서 기존 평민당, 민주당, 정부안, 의협의 발의안을 단일안으로 작성하여 통합일원화 운영과 보험료 누진율 적용 등을 골자로 한 「국민의료보험법」이 상정되었다.⁹⁵⁾ 그리고 3월 9일 국회 본회의에서 여당인 민정당까지 찬성 입장을 표하면서 만장일치로 법안이 가결되었다.

「국민의료보험법」 통과에 가톨릭농민회 등 농민운동 단체들은 지지성명을 냈다. 사회보장에 대해 농민들이 주체적으로 문제제기를 이루어내고 운동을 통해 이루어낸 성과였기 때문이다. 의보대책위는 새로운 법안이 “국민대다수의 부담을 줄이고 사회정의를 실현하는 데에 한 발자국 진보된 내용”으로 “농어민의 피어린 요구가 어느정도 반영된 것”이라고 주장했다. 하지만 동시에 법안 통과를 부정적으로 평가하는 목소리도 조직적으로 표출되었다.⁹⁶⁾ 전국의료보험조합은 합동으로 주요 일간지에 통합법안 반대 성명서를 게재하였다. 여러 언론사 또한 소득이 노출되어 있는 봉급생활자와 농민들의 보험료 부담이 오히려 증가할 것이라며 성급한 법안 통과를 비판하는 기사를 냈다.⁹⁷⁾

여론을 주시하면서 보건사회부의 문태준 장관은 통합방식 개정에 유감을 표하며 “새 의보법은 일부 농민단체 회원들이 야당 당사를 점거하고 국회상임위원장실에까지 몰려와 험악한 분위기를 연출하는 등의 압력을 가한 끝에 나온 작품”이라고 주장했다. 또한 그는 민정당조차 “농민과 저소득층을 위한다는 명분 앞에 굴복하고 말았다”고 비판하였다.⁹⁸⁾

이러한 갈등 국면에서 3월 16일 국무회의에서 국민의료법안에 대한 재의요구안이 의결되었다.⁹⁹⁾ 법안에 대한 반대여론이 비등하고 있고 봉급생활자 및 농어민이 손해를 보게되는 등 시행상 많은 문제점을 안고 있다는 이유였다.¹⁰⁰⁾ 재의요구안 의결 후에 문태준 장관은 “앞으로 통합주의를 고집하는 사람은 엄중문책하겠다”고 엄포를 놓기까지 했다.¹⁰¹⁾

정부의 재의요구안 의결에 농민단체 및 보건의료단체, 그리고 노동단체들은 잇달아 거부권 결정 취소를 요구하는 성명을 냈다.¹⁰²⁾ 특히 직장의료보험 가입자인 노동조합들도 “보사부는 근거도 없이 노동조합과 농ㆍ어민을 이간질시키고 있다”고 비판하면서 직장의료보험 대상자인 노동자도 농ㆍ어민과 함께할 것이라는 의지를 밝혔다.¹⁰³⁾

결과적으로 3월 24일 노태우 대통령은 끝내 국민의료보험법 등 4개 법안에 대해 거부권을 행사하였고, 국회에 환부하였다. 임시국회에서는 다시 의료보험 법안을 두고 논의에 들어갔으나, 기존 통합주의 법안을 골자로 하되 경과기간을 다소 연장하는 안과 현행 조합주의 원칙을 당분간 계속하면서 통합의보 시범지역에서 먼저 사업을 실시하자는 안 등을 두고 끝내 절충에 실패하면서 7월 임시 국회로 법안 처리가 넘겨졌다.¹⁰⁴⁾ 그러면서 1989년 7월 도시지역의료보험은 예정대로 조합방식으로 시작되었다.

전국민의료보험 실시 이후에 의료보험 시정운동이 중단된 것은 아니었다. 도시빈민운동 차원에서도 시정운동이 전개되었고, 농민운동 차원에서도 의료보험 시정운동이 1990년대 초까지 산발적으로 전개되었다.¹⁰⁵⁾ 하지만 전국적 차원에서 의료보험 통합운동이 본격적으로 전개되는 것은 1990년대 문민정부 집권 이후로 미뤄지게 되었다.

의보대책위를 중심으로 일련의 의료보험 통합운동을 전개하면서 농어촌 의료보험 문제는 전국적인 차원의 사회운동 의제로 확장되었다. 의료보험 시정운동 이후 전국민의료보험 실시 국면에서 농어촌의 보건의료 문제는 더 이상 ‘건강권’이라는 포괄적 차원에서는 거의 제기되지 않았다. 농어촌 의료보험을 둘러싸고 제기되었던 농어촌의 보건의료 인력 및 시설 등의 인프라 문제, 진료권 설정이 초래한 의료전달체계의 허점, 농업 종사자로서 겪고 있는 농민의 취약한 건강 문제 등은 본격적으로 확산되지 못한 채 의료보험 적용과 보험 재정 운영방식의 문제로 논의가 수렴되었다.

이러한 수렴에는 두 층위의 조건이 작용했다. 하나는 여러 부문의 단체가 연대하는 과정에서 공통의 의제가 요구되었다는 점이고, 다른 하나는 의료보험의 관리운영론 자체가 지닌 한계였다. 공통의제 설정의 한계는 시정운동이 전개되던 당시 운동 내부에서도 감지되었다. 농민들이 제기한 여러 건강 문제가 통합 일원화라는 관리방식의 문제로 좁혀지고 있다는 자기비판이 제기되고 있었던 것이다.¹⁰⁶⁾ 다만, 이 비판은 통합일원화로의 의제 집중을 ‘선택’에 의한 축소로 보지만, 그러한 집중은 여러 부문의 연대가 성립하기 위해 요구된 조건이었다. 더 큰 문제는 의료보험이라는 형식 자체가 지닌 한계였다. 의료보험 관리방식은 재원을 누가 얼마나 부담하고 어떻게 나눌 것인가에 관한 문제이지, 그 재원으로 이용할 의료가 어디에 얼마나 존재하는가에 관한 문제가 아니다. 조합을 통합하더라도 군내에 2차 의료기관이 없다는 사실은 달라지지 않으며, 진료권의 강제 구획이 농민에게 차별로 경험되는 구조도 해소되지 않는다. 농약중독이나 농기계 재해와 같이 애초에 급여의 대상으로 상정되지 않은 건강 문제는 더욱 그러하다. 의료보험이라는 제도 형식이 흡수할 수 있는 건강권의 범위는 필연적으로 좁을 수밖에 없었던 것이다.

이 두 조건은 이미 1980년대 초부터 짜여 있던 논쟁의 구도 위에서 작동했다. 1980년대 초부터 정부와 조합주의 옹호론자들은 여러 쟁점을 보험 재정의 안정과 수급 효율의 언어로 환원했고, 의협은 진료비 지불 보장이라는 측면에서 대응하였다. 이러한 구도에서 의료보험 시정운동 또한 형평과 민주, 권리의 언어를 통합주의의 틀로 묶어 표현하였다. 농어촌 의료 문제는 민간 중심의 의료 공급과 중산층부터 확대된 수익자 부담의 의료보험 구조 속에 놓여있던 담론장의 한계를 벗어나지 못했다. 농민들은 과도한 보험료 부담 해소와 도시 직장가입자와의 형평이라는 요구에 대한 직접적인 해법이자, 134개 군에 흩어진 저항을 하나의 입법 의제로 결집할 언어로서 통합일원화를 능동적으로 채택했다. 그러나 그러한 능동적 과정에서 농촌 고유의 의제인 농민 건강권의 내용은 주변화되었다. 통합일원화가 다룰 수 있는 것은 재원의 부담과 배분 문제에 한정되었고, 농촌의 부족한 의료시설과 인력, 진료권 설정이 낳은 접근의 제약, 농업노동에 결부된 건강 문제는 통합일원화의 틀 안에 수렴되지 못한 채 부차적인 의제로 밀려났다. 농어촌 의료보험을 계기로 드러난 농촌 의료의 문제는 제도화의 과정에서 여전한 과제로 남았다.